الفهرس 
RENAL FAILURE IN CHILDRENOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 97 |  |  |
| | | from | 97 | | |
Abstract
Maintenance of hemodialysis vascular access patency in pediatric patients with end stage renal disease remains a key issue. Venous hypertension due to proximal central venous outflow obstruction is a major impediment to long-term arteriovenous access. Prior ipsilateral insertion of central venous catheters is a common risk factor. Management of Central venous occlusive disease (CVOD) is an attempt to avert sacrificing the fistula and improving symptoms of venous hypertension. Surgical bypass has the advantage of being a salvage technique for management of CVOD with maintaining the existing dialysis access and providing prolonged patency and satisfactory outcome specially with the scarce data about the role of endovascular intervention in management of CVOD in pediatric population.
Objectives: The aim of our prospective, observational study is to evaluate the efficacy and outcome of the surgical management of hemodialysis-related central venous occlusive disease in pediatric patients.
Patients and Methods: This study was conducted on (15) Pediatric patients with end stage renal disease on regular hemodialysis via upper extremity access who underwent extra-anatomic surgical bypass to treat symptomatic venous hypertension due to central venous occlusive disease. Bypass take-off was from subclavian vein, cephalic vein, or axillary vein of the affected side according to site of obstruction and outflow including contralateral subclavian vein, internal jugular vein or ipsilateral femoral vein. The study period started from June 2021 until May 2022. Patients included in the study were attending the Vascular Outpatient Clinic at Ain Shams University Hospitals and Nasser Institute for Search & Treatment at Cairo.
Results: We used different configurations of bypasses, the most frequent type used is Lt Axillary to Rt Subclavian bypass 3 (20%) and Lt Subclavian to Rt Subclavian bypass 3 (20%) followed by Rt Axillary to Lt Subclavian bypass 2 (13.33%), Rt Cephalic to Lt Subclavian bypass 2 (13.33%) and Rt Axillary to Rt femoral bypass 2 (13.33%). Lt Cephalic to Rt Subclavian bypass 1(6.66%), Rt Subclavian to Lt Subclavian bypass 1(6.66%) and Lt Axillary to Lt femoral bypass 1(6.66%). Technical success was achieved in the 15 (100%) cases while functional success occurred in 13 (86.6%) cases; patients had performed their 4 hours hemodialysis sessions via their preexisting access within 48 h post-procedurally. No in-hospital morbidity or death was recorded. Primary patency rates at 1, 3, 6, and 12 months were 93.3, 86.6, 66.6 and 46.6% respectively. Secondary patency rates at 1, 3, 6, and 12 months were 100, 93.3, 73.3 and 53.3% respectively.
Conclusion: Extra-anatomic surgical bypass is a safe and effective method for management of Central venous occlusive disease in hemodialysis pediatric patients and has the advantage of being a salvage technique for maintaining the existing dialysis access and also providing symptomatic relief of venous hypertension, prolonged patency and satisfactory outcome.
كل عام، يصاب ثلاثة إلى خمسة أطفال لكل مليون طفل بالفشل الكلوي المزمن. من بين هؤلاء، سيتطلب 70٪ غسيل الكلى لفترة قصيرة وسيتطلب 23٪ دعم غسيل الكلى لفترات طويلة. تشير البيانات الحديثة إلى أن حدوث مرض الفشل الكلوي في المرحلة النهائية قد تضاعف لدى مرضى الأطفال (الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و20 عامًا) في العقدين الماضيين. وبالمثل، زاد معدل الانتشار ثلاثة أضعاف في نفس الفترة.
وفقًا لتقرير البيانات السنوي لعام 2016 الصادر عن نظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة (USRDS)، فإن غسيل الكلى هو أكثر طرق استبدال الكلى شيوعًا في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و20 عامًا والذين ينتظرون عملية زرع الكلى. تشمل خيارات الغسيل الكلوي في هؤلاء المرضى الوصلة الشريانية الوريدية الطبيعية أو القسطرة الوريدية المركزية تحت الجلد والوصلة الشريانية الوريدية الصناعية.
توصي إرشادات KDOQI (مبادرة جودة نتائج أمراض الكلى) بوضع وصلة شريانية وريدية في الأطفال مرضى الفشل الكلوي المزمن الذين يزيد وزنهم عن 20 كجم والذين من غير المحتمل أن يتلقوا عملية زرع في غضون عام واحد. اقترحت العديد من دراسات طب الأطفال تفوق الوصلة الشريانية الوريدية مقارنةً بـالقسطرة الوريدية المركزية نظرًا لمعدلات استمرارية الوصلة الأفضل والبقاء على قيد الحياة، وتتطلب تدخلات أقل خلال فترة الحياة بأكملها. بالإضافة إلى ذلك، لوحظ انخفاض معدلات العدوى المرتبط بالوصلة، وتحسن كفاءة غسيل الكلى، وانخفاض معدل المرض والوفيات بشكل عام مقارنةً بـ القسطرة الوريدية المركزية حتى بعد وقت قصير من المتابعة.
ومع ذلك، على الرغم من الجهود المبذولة لزيادة استخدام الوصلة الشريانية الوريدية (مبادرة الوصلة الشريانية الوريدية أولا)، لا يزال استخدام القسطرة الوريدية المركزية كطريقة للغسيل الكلوي هو السائد بين الأطفال. وتشمل الأسباب المحتملة لهذه الممارسة مخاوف بشأن الألم والقلق من الوخز المتكرر للوصلة وعدم وجود خدمة مخصصة للأوعية الدموية في الأطفال بسبب قطر الأوعية الصغير وفرط نشاط الأوعية الدموية.
لذلك، لا يزال ضيق أو انسداد الأوردة المركزية المرتبط بالقسطرة من المضاعفات المنتشرة والمزعجة، كما أن استخدام القسطرة الوريدية المركزية في طب الأطفال زاد من الحاجة إلى وصلة جديدة في الجانب الآخر بمقدار ضعفين.
يمكن أن يحدث مرض الانسداد الوريدي المركزي (CVOD) في الوريد تحت الترقوة والوريد العضدي الرأسي والوريد الأجوف العلوي. عادةً ما يكون مرض الانسداد الوريدي المركزي بدون أعراض بينما يعاني المرضى المصابون بالأعراض عادةً من ورم في الأطراف العلوية أو تورم في الوجه أو الثدي، وقد يضر بغسيل الكلى بسبب فقدان الوصلة الشريانية الوريدية.
العلاج غير متفق عليه. ربط الوصلة الشريانية الوريدية خيار معتاد ويوفر تخفيف الأعراض ولكنه يضحي بوصلة تعمل بكفاءة، والذي قد يكون ثمينًا للغاية بسبب استنفاد الخيارات الأخرى، وصعوبة الحصول على وصلة أخرى فعالة والتي تحتاج أيضا لفترة طويلة للنضوج. هناك بيانات شحيحة حول دور التدخل داخل الأوعية الدموية في إدارة CVOD لدى الأطفال.
تتميز الوصلة الجراحية بكونها الملجأ الأخير لعلاج مرض الانسداد الوريدي المركزي مع الحفاظ على الوصلة الحالية للغسيل الكلوي وتوفير استمرارية لفترة أطول ونتائج مرضية. على الرغم من أن الجراحة يمكن أن تؤدي إلى استمرارية أطول، إلا أن الخطورة المرضية المصاحبة لها منعتها من أن تصبح خيار العلاج الأول. يتم إجراء الوصلة الجراحية عادةً عن طريق وصلة صناعية، مع احتمالات مكان التدفق بما في ذلك الأذين الأيمن والوريد الفخذي والوريد الصافي والوريد الوداجي الداخلي في نفس الجهة والوريد الوداجي المقابل والوريد تحت الترقوة المقابل.
وبناءا عليه، فإن ارتفاع ضغط الدم الوريدي المرتبط بالوصلة الشريانية الوريدية بسبب الانسداد الوريدي المركزي في الأطفال يمثل مشكلة صعبة بشكل خاص والتقنيات الجراحية لها مكان مهم في الإدارة ويجب اعتبارها طريقة فعالة وآمنة لإنقاذ الوصلة الشريانية الوريدية الحالية قبل قرار الربط