الفهرس 
Physiology & HemodynamicsOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 144 |  |  |
| | | from | 144 | | |
Abstract
تعد الوصلة الشريانية الوريدية الطبيعية افضل من جميع انواع الوصلات الشريانية الوريدية الصناعية والقسطرة الوريدية المركزية في المرضى الذين يحتاجون الى غسيل كلوي طويل الامد كما هو موضح بمبادرة جودة نتائج امراض الكلى وارشادات الممارسة السريرية 2006.
ويفضل عند الشروع في انشاء الوصلة الوريدية الشريانية الطبيعية - بصفة عامة ان تكون المحاولة الأولى على اليد غير المهيمنة قبل الانتقال إلى اليد المهيمنة ؛ ومن البعيد إلى القريب ؛ ومن التحويل الكعبري الرأسي إلى التحويل العضدي الرأسي ومن ثم الي التحويل العضدي البازيليكي.
ومن الشروط الرئيسية لعمل وصلة شريانية وريدية سليمة وجود تدفق جيد خلال الناسور الشرياني الوريدي ، واثبتت العديد من الدراسات ان قطر الوعاء (شريان او وريد) الذي يقل عم 2 ملم يؤدي الى ارتفاع معدل الإصابة بالتخثر المبكر أو عدم نضج الوصلة. وتوصي بعض الدراسات ان قطر الشريان المناسب 2 ملم وقطر الوريد المناسب 2.5 ملم مع مراعاة ان التنسيق في زيادة قطر الشريان او الوريد ضروري لنضج الوصلة .
هناك بعض العوامل التي تؤثر بالسلب او الايجاب على نتيجة الوصلة الشريانية الوريدية الذاتي وهي عوامل موضعية كالاخطاء التقنية اثناء الجراحة ، اعادة تشكيل الجدار الشرياني نتيجة الضغط العمودي على جدار الشريان ، زيادة تدفق الدم داخل الشريان ، انشاء تدفق طبقى داخل الناسور و الامتثال الوريدي.
وهناك ايضا عوامل عامة مثل سن المريض، جنسه و الاصابة بامراض مزمنة كتصلب الشرايين، امراض القلب وامراض تخثر الدم.
ويمكن استخدام الوصلة الشريانية الوريدية بعد 12 أسبوعًا من الجراحة، ولذا يعد الوقت المناسب البدء بعد تمام النضج يخضع لقاعدة ال 6: قطر الوريد 6 ملم أو أكثر، عمق الوريد 2-6 ملم من سطح الجلد أو أقل، 6 أسابيع من انشائها أو أكثر، 600 مل/دقيقة تدفق الدم بها أو أكثر و 0,6 ملم سمك جدار الوريد أو أكثر.
ويتصف تمام النضج للوصلة الشريانية الوريدية بتدفق الدم الكافي لعمل جلسة غسيل كلوي ناجحة وحجم مكناسب للوريد يسمح بتعدد اختراقه في حين ان فشل الوصلة الشريانية الوريدية يمكن ان يكون مبكر او متأخر.
ويحدث الفشل المبكر خلال 90 يوم من الجراحة نتيجة اخطاء تقنية اثناء الجراحة، تخثر الدم وجود وريد جانبي يضعف التدفق بالوريد الرئيسي. في حين انه يحدث الفشل المتأخر للوصلة بعد استخدام مطول لها بغسيل الكلى نتيجة تخثر الدم، تجمع دموي حول الوصلة، التهاب بكتيري، تمدد بجدار الوريد او ارتفاع بضغط الدم الوريدي.
وتعتمد الطرق الجراحية للتعامل مع فشل الوصلات الوريدية الشريانية على سبب هذا الفشل . ومن العمليات الجراحية المتاحة لعلاجه كاعادة مراجعة الجراحة، استئصال الجلطة جراحيا، اصلاح جدار الوريد المتمدد، صرف التجمع الدموي و الصديدي او ربط الوصلة .
الهدف من الدراسة:
هدفت هذه الدراسة إلى قييم تأثير وفعالية التدبير الجراحي لفشل الوصول بعد تكوين الناسور الشرياني الوريدي من حيث معدل السداد ومعدل المضاعفات.
طرق الدراسة وعينات البحث:
سجلت هذه الدراسة غير العشوائية المرتقبة 20 مريضًا بمرض الكلى المزمن يعانون من مضاعفات الناسور الشرياني الوريدي من ثلاثة مستشفيات مرموقة. تم إجراء التحقيقات ذات الصلة ، مثل تقييمات الموجات فوق الصوتية قبل الجراحة للناسور ، والتدفق القريب ، والأوردة المركزية ، لتوجيه عملية اتخاذ القرار الجراحي. وشمل التقييم عيار السفينة ، والحالة المرضية ، ومخاطر التخدير. تم تصميم التدخلات الجراحية لخصائص المريض الفردية ومضاعفات معينة للناسور الشرياني الوريدي. تضمنت هذه التدخلات استئصال الخثرة أو المراجعة أو الربط أو الإجراءات داخل الأوعية الدموية. استند اختيار النهج الجراحي إلى إجماع بين الفريق الجراحي ، مع مراعاة عوامل مثل طبيعة المضاعفات وخصائص المريض وحالة الأوعية الدموية العامة.
تم تقييم معدلات السداد باستخدام تعريفات محددة جيدًا ، بما في ذلك المباح الأولي ، المباح الأولي المدعوم ، والمباحة الثانوية. تم قياس المباح الأولي من تكوين الناسور الشرياني الوريدي حتى أي تدخل للحفاظ على المباح أو إعادة تأسيسه ، أو تجلط الناسور الشرياني الوريدي ، أو وقت قياس المباح. تضمنت المباح الأولي المدعوم تدخلات مصممة للحفاظ على وظيفة الوصول إلى براءات الاختراع. قياس المباح الثانوي الفاصل الزمني حتى التخلي عن الناسور الشرياني الوريدي.
النتائج:
•كان متوسط عمر المرضى الخاضعين للدراسة 55.5 ± 14.7 سنة. توزيع أعلى بكثير للمرضى (55٪) يقعون في الفئة العمرية (41-60 سنة) مقارنة بباقي الفئات العمرية. من حيث الجنس ، من أصل 20 حالة تمت دراستها ، كان 45٪ من الإناث و 55٪ من الذكور.
•طبقاً للأمراض المصاحبة في الحالات المدروسة ، فإن (50٪) من المرضى يعانون من مرض السكري ، و (45٪) يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، و (10٪) يعانون من أمراض القلب الإقفارية ، و (5٪) يعانون من قصور القلب ، و (5٪) يعانون من فرط نشاط جارات الدرق. توزيع أعلى لمرض السكري مقارنة بالأمراض المصاحبة الأخرى في المرضى الخاضعين للدراسة.
•وفقًا لتاريخ غسيل الكلى في المرضى الخاضعين للدراسة ، كان متوسط مدة تاريخ غسيل الكلى 3.7 ± 2.3 سنة.
•وفقًا لتفاصيل الوصول ، كان لدى 25٪) ناسور رأسي عضدي ، و (65٪) لديهم ناسور عضدي-باسيلي ، و 2 (10٪) لديهم ناسور رأسي. نسبة عالية معنوية (65٪) من المرضى المصابين بالناسور العضدي الرأسي مقارنة بالناسور العضدي القاسي والناسور الراديوي. كان متوسط الوقت منذ تطبيق الوصول المطبق في المريض المدروس 2.3 ± 1.9 سنة.
•وفقًا لمشكلة الوصول ، كان الخثار والعدوى أكثر المشاكل شيوعًا ، حيث يمثل كل منهما 25٪ من الحالات ، يليه تمدد الأوعية الدموية الكاذب (20٪) ، ومتلازمة السرقة التي تؤثر على (20٪) ، والحالات الباقية كانت تعاني من مشاكل أخرى مثل النزيف ، ورم دموي وفشل القلب واعتلال الأعصاب وتمدد الأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم الوريدي. كان متوسط مدة مشكلة الوصول 5.4 ± 13.7 شهرًا.
•فيما يتعلق بالتدخلات الجراحية التي تم إجراؤها: كان ربط الناسور والترتيب الدائم هو الإجراء الأكثر شيوعًا ، حيث تم إجراؤه في (30٪) من الحالات ، يليه استئصال الخثرة (20٪) ، وتمدد الأوعية الدموية (15٪) ، أما الحالات الباقية فقد تم إجراؤها التدخلات الجراحية الأخرى مثل ربط الناسور وترتيب وصول جديد وإصلاح جراحي وإخلاء جراحي والراحة من غسيل الكلى لمدة 15 يومًا.
•وفقًا لنتيجة الحالات المدروسة ، كان مصير الوصول الحالي كما يلي: (60٪) لديه وصول ناجح ، بينما (40٪) لديه وصول فاشل.
•وفقًا للمباحث الأولية ، كان متوسط مدة السداد الأولي في المرضى الخاضعين للدراسة 2.3 ± 1.9 سنة.
•وفقًا للموافقة الثانوية ، بعد 3 أشهر ، كان (16.7٪) لديه وصول لا يعمل ، بينما (83.3٪) لا يزال لديه وصول فعال. بعد 6 أشهر ، (41.7٪) كان لديهم وصول غير فعال ، بينما (58.3٪) لا يزال لديهم وصول فعال.
•وفقًا للمضاعفات ، تم الإبلاغ عن وجود ورم دموي وعدوى في حالتين لكل منهما (10٪) ، بينما تم الإبلاغ عن تجلط الدم في حالة واحدة (5٪). الحالات الـ 15 المتبقية (75٪) لم يتم الإبلاغ عنها أي مضاعفات.
•وبحسب التئام الجروح ، فإن (44.4٪) من الحالات المدروسة كان لها التئام جروح أولي ، بينما (29.6٪) كان التئام جروح ثانوي.
الإستنتاج
بناءً على نتائج هذه الدراسة ، يمكن استنتاج ما يلي:
كشفت دراستنا أن التدخلات الجراحية الفردية ، مثل ربط الناسور والترتيب الدائم ، أظهرت نتائج واعدة في إنقاذ النواسير الشريانية الوريدية الفاشلة.
ومع ذلك ، ظل فشل الوصول يمثل تحديًا كبيرًا ، مما يبرز الحاجة إلى المراقبة والتدخلات المستمرة للحفاظ على وظيفة الوصول على المدى الطويل. في حين أن معدل المضاعفات كان منخفضًا نسبيًا ، إلا أن الإدارة الدقيقة للأمراض المصاحبة ، وخاصة مرض السكري ، أمر بالغ الأهمية.