الفهرس 
RELEVANT ANATOMY OF THE RECTUMOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 108 |  |  |
| | | from | 108 | | |
Abstract
Rectal cancer, which accounts for 35-40% of all colorectal cancers,1 is among the most prevalent tumors in developed countries and ranks third in terms of incidence. It is the second leading cause of neoplastic death. The 5-year survival rates range from 50-60%, depending on the stage of the disease.
The primary treatment for rectal cancer is surgery, which aims to remove the primary tumor together with local lymph nodes. The primary objective of surgical treatment is to perform an en-bloc excision of the cancerous lesion while ensuring that the circumferential margin is clear. The quality of the surgery is measured by the extent of tumor resection at the distal and circumferential margins because the failure to remove the cancer within its mesorectal covering may cause residual tumor cells and consequently lead to high chances of local recurrence.
Currently, the TME technique is globally recognized as the gold standard. TME surgery offers excellent exposure of the pelvic floor and relatively easy accessibility to perform an anastomosis at this level.
TME entails sharp-rather than blunt-dissection of the visceral and parietal layers of the endopelvic fascia, resulting in intact removal of the rectum and mesorectum. The aims of TME are to excise the rectum and surrounding mesorectum, including its blood vessels and pararectal lymph nodes, within an intact visceral fascial ”envelope”; to complete en bloc resection of the lymph nodes along the superior rectal and inferior mesenteric arteries; and to achieve clear resection margins.
In addition to TME, neoadjuvant therapy in the form of radiotherapy, chemotherapy, or a combination of both has been introduced as a significant breakthrough in management of rectal cancer. This therapy serves to reduce the tumor burden in advance of curative surgery and address the extra-mesorectal lateral pelvic lymph nodes (LPLN)3,4. The role of LPLN dissection (LPLD) remains a controversial aspect regarding the treatment of locally advanced rectal cancer.5
However, the management approach varies greatly between the western and eastern surgical practice. While neoadjuvant therapy has proved effectiveness in improving management of locally advanced rectal cancers and has become common practice in western practice, LPLN metastasis remains an obstacle against achieving complete cure. On the other hand, LPLD is routine practice in eastern countries even though it is not commonly performed in the west.
To assess the current literature for the outcome of LPLD with TME in the treatment of locally advanced rectal cancer, this systematic review and meta-analysis examined the outcomes and complications of LPLD when performed with TME. We aimed to focus on the incidence of local and distant recurrence, complications, and overall and disease-free survival after resection compared to treatment by TME alone.
Because the rationale of adding LPLD to TME is to improve these outcomes, we assessed the outcomes after TME alone versus TME + LPLD in an analysis of more than 6000 patients from 18 comparative studies done over the last two decades. This rationale was not confirmed as there were no notable differences found in terms of recurrence (local or distant) or survival (overall or disease-free) between the two groups.
In conclusion, adding LPLD to TME for rectal cancer treatment is associated with higher rates of complications and longer operative time, with no added value regarding recurrence or survival when compared with TME alone as a treatment modality. Therefore, the routine use of LPLD should not be recommended for the treatment of rectal cancer.
يمثل سرطان المستقيم 35-40٪ من سرطانات القولون والمستقيم. يعتبر سرطان القولون والمستقيم من أكثر الأورام شيوعًا في الدول المتقدمة وهو الثالث من حيث التكرار. إنه السبب الثاني الأكثر شيوعًا للوفاة من الأورام. تتراوح معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بين 50-60٪، اعتمادًا على مرحلة المرض.
العلاج الأساسي لسرطان المستقيم هو الجراحة، والتي تهدف إلى إزالة الورم الرئيسي مع الغدد الليمفاوية المحلية. الهدف الأساسي من العلاج الجراحي هو إجراء استئصال جماعي للآفة السرطانية مع التأكد من أن الهامش المحيطي واضح. تُقاس جودة الجراحة بمدى استئصال الورم في الحواف البعيدة والمحيطية لأن الفشل في إزالة السرطان داخل غطائها المستقيمي (مسراق المستقيم) قد يتسبب في بقاء خلايا الورم وبالتالي يؤدي إلى فرص عالية لتكرارها الموضعي.
حاليًا، يتم التعرف على تقنية ”الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم” عالميًا على أنها المعيار الذهبي. توفر جراحة الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم تعرضًا ممتازًا لقاع الحوض وسهولة الوصول نسبيًا لإجراء إعادة توصيل عند هذا المستوى.
يستلزم الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم تشريحًا حادًا - وليس كليلا - للطبقات الحشوية والجدارية من اللفافة داخل الحوض، مما يؤدي إلى إزالة سليمة للمستقيم والمستقيم. أهداف الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم هي استئصال المستقيم والمسراق المحيط به، بما في ذلك الأوعية الدموية والغدد الليمفاوية المجاورة للمستقيم، داخل ”غلاف” اللفافة الحشوية السليمة؛ لإكمال الاستئصال الكتلي للعقد الليمفاوية على طول الشرايين المساريقية العلوية والمستقيمية السفلية؛ ولتحقيق هوامش استئصال واضحة.
بالإضافة إلى الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم، تم تقديم العلاج المساعد الجديد في شكل علاج إشعاعي أو علاج كيميائي أو مزيج من كليهما باعتباره تقدمًا مهمًا في إدارة سرطان المستقيم. يعمل هذا العلاج على تقليل عبء الورم قبل الجراحة العلاجية ومعالجة الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية الخارجية للمستقيم. لا يزال دور تشريح الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية يمثل جانبًا مثيرًا للجدل فيما يتعلق بعلاج سرطان المستقيم المتقدم محليًا.
ومع ذلك، فإن نهج العلاج يختلف اختلافًا كبيرًا بين الممارسة الجراحية الغربية والشرقية. بينما أثبت العلاج المساعد الجديد فعاليته في تحسين علاج سرطانات المستقيم المتقدمة محليًا وأصبح ممارسة شائعة في الممارسة الغربية، يظل ورم خبيث في الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية عقبة أمام تحقيق العلاج الكامل. من ناحية أخرى، فإن استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية هي ممارسة روتينية في البلدان الشرقية على الرغم من أنها لا يتم إجراؤها بشكل شائع في الغرب.
لتقييم الأدبيات الحالية لنتائج استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية مع الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم في علاج سرطان المستقيم المتقدم محليًا، فحصت هذه المراجعة المنهجية والتحليل التلوي نتائج ومضاعفات استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية عند إجرائها مع الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم. لقد هدفنا إلى التركيز على حدوث التكرار الموضعي والبعيد والمضاعفات والبقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الأمراض بعد الاستئصال مقارنةً بالعلاج بواسطة الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم وحده.
نظرًا لأن الأساس المنطقي لإضافة استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية إلى الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم هو تحسين هذه النتائج، قمنا بتقييم النتائج بعد الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم وحدها مقابل الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم + استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية في تحليل أكثر من 6000 مريض من 18 دراسة مقارنة أجريت على مدى العقدين الماضيين. لم يتم تأكيد هذا الأساس المنطقي حيث لم يتم العثور على اختلافات ملحوظة من حيث التكرار (محلي أو بعيد) أو البقاء (بشكل عام أو خالٍ من الأمراض) بين المجموعتين.
في الختام، فإن إضافة استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية إلى الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم لعلاج سرطان المستقيم يرتبط بمعدلات أعلى من المضاعفات ووقت أطول للعملية، مع عدم وجود قيمة مضافة فيما يتعلق بالتكرار أو البقاء على قيد الحياة عند مقارنتها مع الاستئصال الكلي لمسراق المستقيم وحدها كطريقة علاج. لذلك، لا ينبغي التوصية بالاستخدام الروتيني لاستئصال الغدد الليمفاوية الحوضية الجانبية لعلاج سرطان المستقيم