الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 151 |  |  |
| | | from | 151 | | |
Abstract
تمثل الولادة القيصرية أحد الإجراءات الجراحية الأكثر شيوعاً التي يقوم بها أطباء التوليد. وقد يكون للاعتلالات المعدية بعد الولادة القيصرية تأثير هائل على عودة المرأة بعد الولادة للوظيفة الطبيعية وقدرتها على رعاية طفلها. وعلى الرغم من الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية الاتقائية، ما زالت الاعتلالات المعدية بعد التدخل الجراحي تؤدي إلى تعقد الولادات القيصرية.
وتوصي منظمة الصحة العالمية بأن معدل الولادات القيصرية يجب ألا يتجاوز 15% في أي بلد. ومع ذلك، ففي السنوات الأخيرة ارتفع المعدل إلى مستوى قياسي بواقع 46% في الصين وإلى مستويات بواقع 25% وأعلى في العديد من البلدان الأسيوية وأمريكا اللاتينية والولايات المتحدة الأمريكية. ومن عام 1970 إلى 2010، ارتفع معدل الولادة القيصرية من 4.5% لجميع الولادات إلى 32.8%. وكانت الزيادة التدريجية في معدل الولادات القيصرية من السمات البارزة في الممارسة التوليدية المعاصرة حيث تعتبر الولادة القيصرية الآن هي الإجراء الجراجي الرئيسي الأكثر تكرراً المؤدى بمستشفى النساء والولادة. وفي مصر، يبلغ معدل الولادة القيصرية 51.8% بالنسبة لجميع الولادات القيصرية.
وتشمل عوامل الخطر لعدوى الجرح السمنة، ومرض السكري، والعلاج بالكورتيزون، نقص المناعة وفقر الدم وارتفاع ضغط الدم وعدم كفاية الارقاء مع تشكيل الورم الدموي بالاضافة الى تكرار الفحص المهبلى اثناء الولادة, طول مدة الولادة, طول الفترة ما بين انفجار جيب المياة و الولادة أو وجود العدوى البكتيرية بالمهبل قبل الولادة.
وبالرغم من استخدام المضادات الحيوية الوقائية قبل الولادة القيصرية ما زال هذا النوع من المضاعفات يحدث بنسبة 0.3-8.4% و يؤدى ذلك الى زيادة التكاليف العلاجية وبطء التعافى من الجراحة كما انها تؤثر علي عودة الأم الى حياتها الطبيعية و رعايتها لمولودها.
تكون عدوى الجروح متكررة لكن قد يصاحبها مضاعفات خطيرة ناجمة عن العملية الجراحية. وغالباً ما تتطلب العدوى بعد التدخل الجراحي إعادة إجراء الجراحة والمكوث لفترة طويلة بالمستشفى مما قد يؤدي إلى الاضرار بالنتائج الجراحية النهائية.
اثبتت العديد من التجارب ذات النوعية الجيدة أن جرعة واحد من الأدوية المضادة للميكروبات التي يتم إعطائها وقت الولادة القيصرية تقلل إلى حد كبير من معدل الإصابة بالعدوى.
إرواء الجرح بمَحْلُول البوفيدون اليودي – وهو محلول مطهر – قد يكون مفيداً لتقليل العدوى، ولكن فاعليته وخطورته غير مؤكدة. ويعتبر الإرواء بالبوفيدون اليودي محلول بسيط وغير مكلف مع إمكانية الوقاية من عدوى الموقع الجراحي.
قامت العديد من الدراسات بالبحث في استخدام الإرواء بالبوفيدون اليودي في أنواع عديدة من الجراحات. وقد بلغ معدل العدوى 2.9% في مجموعة العلاج و15.1% في المجموعة الضابطة (قيمة الدلالة الإحصائية < 0.001). ولم تعاني مجموعة العلاج من أي تدخل في التئام الجروح أو ردود أفعال ضارة.
إن البوفيدون اليودي (البيتادين) هو محلول مطهر يتكون من مركب اﻟﺒﻮﻟﻴﻔﻴﻨﻴﻠﺒﻴﺮوﻟﻴﺪون ”البوفيدون” مع الماء واليُوديد و1% من اليُود المتاح، وله قدرة بكتيرية ضد مجموعة كبيرة من مسببات الأمراض. وعلى الرغم من وجود قدر كبير من الادبيات المتعلقة باستخدامه كعامل مَوْضِعِي مضاد للجراثيم في التدخلات الجراحية، تم فحص ودراسة استخدامه كمحلول إرواء وقائي ضد عدوى الموقع الجراحي بدرجة أقل.
الحالات وطرق البحث
تصميم الدراسة: تجربة إكلينيكية عشوائية معتمدة على مجموعة ضابطة.
بيئة الدراسة: تم إجراء الدراسة الحالية في جناح الولادة بمستشفى جامعة عين شمس للنساء والولادة في الفترة بين أغسطس 2015 وأغسطس 2017.
مجتمع الدراسة: تضمنت الدراسة إجمالي 550 سيدة خاضعات للولادة القيصرية الاختيارية.
منهجية البحث:
- بعد الحصول على موافقة اللجنة الأخلاقية، تم أخذ موافقة خطية مستنيرة من جميع المشاركات في الدراسة بعد توضيح تفاصيل الدراسة لهن.
- استوفت المشاركات في هذه الدراسة المعايير التالية:
أ. العمر: 20-35 عام.
ب. الولادة القيصرية الاختيارية.
ج. وقت الولادة القيصرية من شق الجلد إلى غلق الجلد أقل من 60 دقيقة.
د. مستوى الهيموجلوبين قبل الجراحة أقل من 10 مجم/ديسللتر.
ه. مؤشر كتلة الجسم: 20-30 كجم/م2.
و. الموافقة الخطية والموقعة من قِبل المريضات المشاركات في الدراسة.
- سوف يتم استبعاد المريضات التاليات من المشاركة في الدراسة:
أ. مؤشر كتلة الجسم < 20 أو > 30 كجم/م2.
ب. داء السكري.
ج. المريضات المصابات بالحمى.
د. المريضات اللائي يتناولن السيترويدات لعلاج أمراض مزمنة.
ه. اضطرابات ارتفاع ضغط الدم مع الحمل.
و. تمزق الأغشية المبتسر قبل المخاض.
ز. الفرق في مستوى الهيموجلوبين قبل وبعد التدخل الجراحي لأكثر من 10%.
ح. المريضات اللائي تعانين من تخثر الدم.
ط. الحمل المتعدد.
ي. الحالة النفسية المتعلقة بالمريضات غير القادرات على تفهم طبيعة ونطاق الدراسة ونتائجها المحتملة.
- سوف تخضع جميع الحالات لما يلي:
أ. التقييم قبل التسجيل
تم تقديم النصح لجميع السيدات بشأن طريقة التدخل وتم الحصول على الموافقة المستنيرة. وقد خضعت جميع السيدات المشاركات في الدراسة لأخذ التاريخ الكامل وإجراء الفحوصات الرويتينية قبل الولادة وإجراء الفحوص المختبرية خاصةً اختبار الهيموجلوبين واختبار تحمل الجلوكوز (ساعتين) وعلاج عدوى المسالك البولية أو التناسلية إذا ما تم تشخيصها.
ب. التوزيع العشوائي وتعمية التحخصيص:
تم اختيار مجتمع الدراسة بشكل عشوائي باستخدام نظام التوزيع العشوائي المتولد بالحاسوب حيث تم تقسيمه إلى مجموعتين:
- مجموعة البوفيدون اليودي: وتضمنت 275 سيدة خضعت للولادة القيصرية الاختيارية مع ارواء الأنسجة تحت الجلد بمحلول البوفيدون اليودي 1%.
- المجموعة الضابطة: وتضمنت 275 سيدة خضعت للولادة القيصرية الاختيارية بدون إرواء الأنسجة تحت الجلد بمحلول البوفيدون اليودي 1%.
ج. الولادة القيصرية الاختيارية:
- قبل التدخل الجراحي: 1جم من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات الوقائية لمدة 30 دقيقة قبل شق الجلد.
- إجراءات التدخل الجراحي:
1. تم عمل شق الجلد عن طريق المِبْضَع بطريقة شق فانينستيل.
2. تم عمل شق النسيج تحت الجلد وتقسيمه باستخدام المِبْضَع.
3. تم عمل تقسيم لغِمْد العَضَلَة المُسْتَقيمَة البَطْنِيَّة باستخدام المِبْضَع مع وقف جيد لنزيف الدم.
4. فتح الصِّفاق الجِدارِي إما الحاد أو الكَليل.
5. فتح الرحم بطريقة على شكل حرف C.
6. تم استخدام الحقن الوريدي البطئ بـ 5 وحدة دولية من الأوكسيتوسين لتحفيز انقباض الرحم وللحد من فقدان الدم.
7. تم إزاحة المشيمة باستخدام سحب الحبل السري الخاضع للسيطرة وليس بالإزاحة اليدوية.
8. غلق الرحم في طبقتين متتاليتين باستخدام polyglactin 910 No. 1.
9. غلق الجدار الصِفاقِي.
10. غلق غِمْد العَضَلَة المُسْتَقيمَة البَطْنِيَّة بطريقة مستمرة باستخدام polyglactin 910 No. 1.
11. وقف النزيف الجيد للأنسجة تحت الجلد باستخدام الإِنْفاذ الحَرارِي من خلال طريقة التخثر.
12. إرواء طبقات الأنسجة تحت الجلد باستخدام محلول البوفيدون اليودي وباستخدام البيتادين عن طريق ملء محقنة 20 سم وذلك في مجموعة البوفيدون اليودي فقط.
13. لن يتم إدخال درنقة بالأنسجة تحت الجلد.
14. لن يتم عمل غرز مقطعة في الجلد.
15. تقريب الأنسجة تحت الجلد باستخدام polyglactin 910 (2) إذا كان سمك النسيج أكثر من 2سم.
16. غلق الجلد باستخدام polypropylene (2-0) بطريقة الخِياطَة تَحْت البَشَرَة.
د. المتابعة بعد الولادة:
سوف تتم متابعة المشاركات في الدراسة من أجل ملاحظة حدوث عدوى الموقع الجراحي لمدة تصل إلى 14 يوم تالية للولادة القيصرية الاختيارية المشخصة من خلال:
- العدوى التي تصيب فقط الجلد والأنسجة تحت الجلد لهذا الشق والتي تحدث في غضون 14 يوم بعد إجراء التدخل الجراحي.
- تضمين واحد على الأقل مما يلي:
أ. تم عمل التصريف القَيْحِي (توثيق المزرعة غير مطلوب).
ب. تم عزل الكائنات الحية الدقيقة من السائل / الأنسجة الخاصة بالشق السطحي.
ج. وجود علامة واحدة على الأقل دالة على الالتهاب (مثال: الألم أو الإيلام أو الجَساوَة أو الحُمامَى أو الدفء الموضعي للجرح).
د. تم فتح الجرح عمداً من قِبل الجراح.
ه. صرح الجراح بأن الجرح مصاب بالعدوى.
التحليل الإحصائي:
تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام برنامج الحاسوب Microsoft Excel® 2007 ”الحزمة الإحصائية للعلوم الاجتماعية” (SPSS®) الإصدار 15. وقد تم وصف البيانات كمدى ومتوسط وانحراف معياري (بالنسبة للمتغيرات البارامترية) ومدى ومتوسط ومدى ربيعي (بالنسبة للمتغيرات غير البارامترية)، وعدد ونسبة مئوية (بالنسبة للمتغيرات الفئوية). وقد تم تحليل الفرق بين متغيرات كلا المجموعتين باستخدام اختبار تي للطلاب (بالنسبة للمتغيرات غير البارامترية) واختبار مربع كاي (بالنسبة للمتغيرات الفئوية). وقد تم تحليل الفرق بين المتغيرات لأكثر من مجموعتين باستخدام اختبار تحليل التباين (بالنسبة للمتغيرات البارامترية) واختبار كوسكال واليس (بالنسبة للمتغيرات غير البارامترية). وتم تقدير العلاقة بين المتغيرين باستخدام معامل ارتباط الرتب لـ بيرسون (بالنسبة للمتغيرات البارامترية) ومعامل ارتباط الرتب لـ سبيرمان (بالنسبة للمتغيرات غير البارامترية). وتم تحديد مستوى الدلالة الإحصائية عند 0.05.
النتائج
تم إجراء الدراسة الحالية بمستشفى جامعة عين شمس للنساء والولادة في الفترة بين أغسطس 2015 وأغسطس 2017. وبلغ عدد المشاركات في هذه الدراسة 550 سيدة.
ويتم عرض عمليات اختيار ومعالجة مجتمع الدراسة خلال مسار الدراسة من خلال مخطط التدفق وفقاً للمبادئ التوجيهية لـ ”المعايير الموحدة لتقارير التجارب”.
تحليل الخصائص الأساسية لمجموعات الدراسة:
يهدف هذا القسم إلى تحليل الخصائص الأساسية لمجموعات الدراسة من أجل امكانية وجود أي عوامل مربكة من شأنها أن تؤثر على نتائج الدراسة وتفسيرها.
الخصائص الديموغرافية والإكلينيكية الأساسية لمجموعات الدراسة:
لم يتم التوصل إلى وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين السيدات في كلا المجموعتين فيما يتعلق بالعمر أو مؤشر كتلة الجسم أو عدد مرات الولادة أو العمر الحملي.
الخصائص الإكلينيكية وقبل الجراحة والتخدير لمجموعات الدراسة:
لم يتم التوصل إلى وجود فروق ذات دجلالة إحصائية بين سيدات كلا المجموعتين فيما يتعلق برتبة الجراح ومستوى الهيموجلوبين قبل التدخل الجراحي وطريقة التخدير وزمن التدخل الجراحي وهبوط مستوى الهيموجلوبين.
تحليل عدوى الموقع الجراحي في مجموعات الدراسة:
لا يختلف حدوث عدوى الموقع الجراحي بشكل كبير بين مجموعة البوفيدون اليودي والمجموعة الضابطة (6.11% مقابل 8.54%، الدلالة الإحصائية = 0.37). ولم يتم التوصل إلى وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين كلا المجموعتين فيما يتعلق بشدة عدوى الموقع الجراحي استنادا إلى العلاج الضروري أو حدوث حُمّى بعد التدخل الجراحي.
اشار الخطر النسبي لعدوى الموقع الجراحي إلى انخفاض حدوثه في مجموعة البوفيدون اليودي مقارنةً بالمجموعة الضابطة؛ مع ذلك، مع الدلالة الإحصائية وعدم الاتساق الملحوظ عند دراسة مستوى الثقة بواقع 95% أي: يتراوح بين 0.37 إلى 1.38. وقد تمت ملاحظة نفس النتيجة بالنسبة للعدد الضروري لمعالجة التحليل (العدد الضروري للعلاج).
وأيضاً، لم يتم التوصل إلى وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين كلا المجموعتين فيما يتعلق بطرائق العلاج المستخدمة أي: الحاجة لغعطاء جرعات إضافية من المضادات الحيوية والخِياطَة الجِراحِيَّة الثانوية والبقاء في المستشفى.